1.Numer Identyfikacji Podatkowej składającego informację

	                                       Załącznik Nr 6
                                       do Uchwały Rady Miejskiej w Węgorzynie 
                                        Nr XII/154/2003 z dnia 28 listopada 2003 r.  	

IR – 1                               INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU ROLNEGO

na	2. Rok

........................................	

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Tekst jedn. Dz.U. z 1993 r. Nr 94, poz. 431 ze zm.)
Składający:            Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów na podstawie umowy zawartej stosownie do przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz  posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego.
Termin składania:  W  terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku.
Miejsce składania:  Burmistrz  właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów.	

A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI	
	3. Burmistrz   Węgorzyna
    Węgorzyno ul.Rynek 1.	
B. DANE SKŁADAJĄCEGO INFORMACJĘ

B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE	
	4. Rodzaj  własności, posiadania  (zaznaczyć właściwą kratkę)
     1. właściciel    2. współwłaściciel         3. posiadacz samoistny      4. współposiadacz  samoistny     5. użytkownik wieczysty
     6. współużytkownik wieczysty    7. posiadacz  zależny    8. współposiadacz zależny 

	5. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz numer/y działek

	

	6. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów

	7. Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia

	8. Imię ojca, imię matki
	
	9. Numer PESEL
	
B.2 ADRES ZAMIESZKANIA
	
	10. Kraj
	11. Województwo	12. Powiat	
	13. Gmina
	14. Ulica	15. Numer domu / Numer lokalu	
	16. Miejscowość
	17. Kod pocztowy	18. Poczta	

C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA INFORMACJI	
	19. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę)
              1. informacja składana po raz pierwszy na dany rok               2. korekta uprzednio złożonej informacji 	

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (włącznie ze zwolnionymi)	
	Klasy użytków wynikające z ewidencji gruntów i budynków	Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych	
		
	Grunty orne		
	I		
	II		
	IIIa		
	 III b		
	IVa		
	IVb		
	V		
	VI		
	VIz		
	Sady		
	I		
	II		
	IIIa		
	IIIb		
	IVa		
	IVb		
	V		
	VI		
	VIz		
	
Użytki zielone		
	I		
	II		
	III		
	IV		
	V		
	VI		
	VIz		
	
Grunty rolne zabudowane		
	I		
	II		
	III 		
	 III a		
	III b		
	IV a		
	IVb		
	IV 		
	V		
	VI		
	VIz		
	
Grunty pod stawami		
	a) zarybione, łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem		
	b) zarybione innymi gatunkami ryb niż w poz. a)		
	c) grunty pod stawami niezarybionymi		
	
Rowy		
	Grunty zadrzewione i zakrzaczone położone na UR		
	I		
	II		
	III		
	III a 		
	III b		
	IVa		
	IVb		
	IV		
	V		
	VI		
	VIz		
	Razem	
	
E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH  ZWOLNIONYCH
               (podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie)

1. art.12 ust.1 pkt1 ustawy z dnia 15 listopada 1984r. o podatku rolnym (jedn.tekst Dz.U. z 1993r. Nr 94, poz.431 ze zm.)
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2. inny  tytuł  zwolnienia ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
	
F. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO
       Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.	
	20. Imię

	21. Nazwisko	
	22. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)

	23. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego	

G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO	
	24. Uwagi organu podatkowego

	
	25. Identyfikator przyjmującego formularz	26. Data i podpis przyjmującego formularz	

1.Numer Identyfikacji Podatkowej składającego deklarację

..................................................................................................
	                                     Załącznik Nr 3 
                                           do Uchwały Rady Miejskiej w Węgorzynie                                                  Nr XII/154/2003 z dnia 28 listopada 2003 r.  	

DR – 1                                       DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

na	2. Rok

........................................	

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Tekst jedn. Dz.U. z 1993 r. Nr 94, poz. 431 ze zm.)
Składający:            Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych , w tym spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami  gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub ze spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej. 
Termin składania: Do 15 stycznia każdego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. 
Miejsce składania: Burmistrz    właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów.	
A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI	
	3. Burmistrz  Węgorzyna.
    Węgorzyno ul.Rynek 1.	
B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić)
       * - dotyczy składającego deklarację niebędącego osobą fizyczną            ** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną	
B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE	
	4. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą kratkę)
     1. osoba fizyczna                         2. osoba prawna          3. jednostka organizacyjna 
      4. spółka nie mająca osobowości prawnej	
	5. Rodzaj własności, posiadania  (zaznaczyć właściwą kratkę)
     1. właściciel         2. współwłaściciel          3. posiadacz samoistny     4. współposiadacz  samoistny  5. użytkownik wieczysty
     6. współużytkownik wieczysty    7. posiadacz  zależny    8. współposiadacz  zależny

	6. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz numer/y działek

	7. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów	
	8. Nazwa pełna* / Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia**
	
	9. Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki**
	
	10. Identyfikator REGON* / Numer PESEL**
	
B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA**	
	11. Kraj
	12. Województwo	13. Powiat	
	14. Gmina
	15. Ulica	16. Numer domu / Numer lokalu	
	17. Miejscowość
	18. Kod pocztowy	19. Poczta	
C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI	
	20. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę)
                           1. deklaracja roczna                                                 2. korekta deklaracji rocznej	
D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (włącznie ze zwolnionymi)	
	Klasy użytków wynikające z ewidencji gruntów i budynków	Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych	Liczba 
hektarów przelicze-
niowych	Stawka z 1 ha (przelicze-niowego lub
fizycznego)
 w zł,gr	Wymiar podatku rolnego w zł,gr
	
		Ogółem	Nie podlegające przeliczeniu na ha przeliczeniowe	Podlegające przeliczeniu na hektary przeliczeniowe				

	Grunty orne							
	I							
	II							
	IIIa							
	IIIb							
	IVa							
	IVb							
	V							
	VI							
	VIz							
	Sady							
	I							
	II							
	IIIa							
	IIIb							
	IVa							
	IVb							
	V							
	VI							
	VIz							
	Użytki zielone
							
	I							
	II							
	III							
	IV							
	V							
	VI							
	VIz							
	Grunty rolne zabudowane							
	I							
	II							
	III							
	IIIa							
	IIIb							
	IV							
	IVa							
	IVb							
	V							
	VI							
	VIz							
	Grunty pod stawami							
	a) zarybione, łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem							
	b) zarybione innymi gatunkami ryb niż w poz. a)							
	c) grunty pod stawami niezarybionymi							
	Rowy
							
	Grunty zadrzewione i zakrzaczone położone na UR
							
	I							
	II							
	III							
	IIIa							
	IIIb							
	IVa							
	IVb							
	IV							
	
V							
	VI							
	VIz							
	Razem
( bez zwolnień)							

E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH  ZWOLNIONYCH
               (podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie)
1. art.12 ust.1 pkt1 ustawy z dnia 15 listopada 1984r. o podatku rolnym (jedn.tekst Dz.U. z 1993r. Nr 94, poz.431 ze zm.)
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2. inny  tytuł  zwolnienia ..........................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
	
F. ULGI W PODATKU ROLNYM OD GRUNTÓW		
	1. z tytułu nabycia lub objęcia w zagospodarowanie gruntów		
	2. inwestycyjne		
	3. górskie		
	4. inne		
	Razem		
G. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU		
	Kwota podatku
Różnica kwot z D –  F  (należy zaokrąglić do pełnych dziesiątek groszy ) 		
H. Podstawa do wystawienia tytułu wykonawczego –art.3a § 2 pkt 1 ustawy z dnia 17.06.1966r. 
o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 2002r. Nr 110,poz. 968 z póż.  zm.)

I. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO
       Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.	
	21. Imię
	22. Nazwisko	
	23. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)
	24. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego	
J. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO	
	23. Uwagi organu podatkowego

	
	25. Identyfikator przyjmującego formularz
	26.Data i podpis przyjmującego formularz