1.Numer Identyfikacji Podatkowej składającego informację

..................................................................................................
	                                                             Załącznik Nr 5
                                                              do Uchwały Rady Miejskiej w Węgrzynie
                                        Nr XII/154/2003 z dnia 28 listopada 2003r.	

IN – 1                   INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI

na	2. Rok

........................................	

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Tekst jedn. Dz.U. z 2002 r. Nr 9, poz. 84 ze zm.).
Składający:            Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego.
Termin składania:  W  terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzenia mającego wpływ na wysokość podatku.
Miejsce składania: Burmistrz   właściwy ze względu na miejsce położenia  przedmiotów opodatkowania.	
A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI	
	3. Burmistrz  Węgorzyna

    Węgorzyno ul.Rynek 1.	
B. DANE SKŁADAJĄCEGO INFORMACJĘ 
	
B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE	
	4. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę)
     1. właściciel          2. współwłaściciel        3. posiadacz samoistny    4. współposiadacz samoistny    5. użytkownik wieczysty
     6. współużytkownik wieczysty    7. posiadacz  zależny    8. współposiadacz  zależny 

	5. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz numer/y działek

	6. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów
	
	7. Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia
	
	8. Imię ojca, imię matki
	
	9. Numer PESEL
	
B.2 ADRES ZAMIESZKANIA	
	10. Kraj
	11. Województwo	12. Powiat	
	13. Gmina
	14. Ulica	15. Numer domu / Numer lokalu	
	16. Miejscowość
	17. Kod pocztowy	18. Poczta	
C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA INFORMACJI	
	19. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę)
              1. informacja składana po raz pierwszy na dany rok                      2. korekta uprzednio złożonej informacji (wykazu) 	
D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (z wyjątkiem zwolnionych)	
					
D.1 POWIERZCHNIA GRUNTÓW	
	1. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej 
   na terenie miasta Węgorzyno, bez względu na sposób 
   zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków
	20.

............................................................................ m2
	
	2.związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej 
   na terenie sołectw gminy Węgorzyno, bez względu na 
  sposób  zakwalifikowania w ewidencji gruntów 
  i budynków
	21.

............................................................................ m2
	
	3. pod jeziorami, zajętych na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrowni wodnych
	22.

............................................................................ ha	

	4. pozostałych, w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego  
	23.

............................................................................ m2	
D.2 POWIERZCHNIA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI (*)
	
	1. mieszkalnych – ogółem
	24.
............................................................................ m2

w  tym:
         - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)
         - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m	
25.
................................................................................................ m2

................................................................................................ m2
	
* Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną, po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe.	
	2. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od części budynków mieszkalnych zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej na terenie miasta Węgorzyno ogółem
     w  tym:
- kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)

         - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m	26.

.............................................................................. m2

................................................................................................. m2

................................................................................................. m2	
	
3. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od części budynków mieszkalnych zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej na terenie sołectw gminy Węgorzyno ogółem
     w  tym:
- kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)

         - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m
	27.

............................................................................... m2

............................................................................... m2

............................................................................... m2	
	4. zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym ogółem
     w  tym:
- kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)

         - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m	28.

............................................................................. m2

............................................................................. m2

............................................................................. m2
	
	5. zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie świadczenia usług medycznych ogółem
     w  tym:
- kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)

         - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m 	29.
.............................................................................. m2

.............................................................................. m2

.............................................................................. m2
	
	6. pozostałych , w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego  ogółem 
 w  tym:

- kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50%    
  powierzchni)

         - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m
	30.

............................................................................ m2

................................................................................ m2

................................................................................ m2
	
D.3 BUDOWLE
	
	1. budowle
(wartość, o której mowa w przepisach o podatkach dochodowych)	31.
.........................................................................,.......
	
E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH

           (podać powierzchnię, bądź  wartość budowli przedmiotów zwolnionych oraz przepis prawa – z jakiego tytułu występuje zwolnienie)
1. art.7.ust.1 pkt 10 ustawy z dnia 12.01.1991r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz.U. z 2002r. Nr 9, poz.84 ze zmianami) ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2.art.7 ust.1 pkt 4 lit.”b” ww. ustawy
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3. inny  tytuł  zwolnienia 
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
	
F. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO
       Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.	
	32. Imię
	33. Nazwisko

	34. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)
	35. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego

G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO	
	36. Uwagi organu podatkowego

	
	37. Identyfikator przyjmującego formularz

	 38. Data i podpis przyjmującego formularz

1.Numer Identyfikacji Podatkowej składającego deklarację

..................................................................................................
	                                               Załącznik Nr 2
                                               do Uchwały Rady Miejskiej w Węgorzynie 
                                               Nr  XII/154/2003  z dnia 28 listopada 2003r.	

DN – 1                     DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

na	2. Rok
........................................	

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Tekst jedn. Dz.U. z 2002 r. Nr 9, poz. 84 ze zm.).
Składający:            Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych ,w tym spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami  nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nie posiadającymi osobowości prawnej lub z spółkami nie posiadającymi osobowości prawnej, z wyjątkiem osób tworzących wspólnotę mieszkaniową.
Termin składania: Do 15 stycznia każdego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku.
Miejsce składania:  Burmistrz  właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania.	
A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI	
	3. Burmistrz  Węgorzyna

     Węgorzyno ul.Rynek 1.	
B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić)
       * - dotyczy składającego deklarację niebędącego osobą fizyczną            ** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną	
B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE	
	4. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą kratkę)
     1. osoba fizyczna                         2. osoba prawna          3. jednostka organizacyjna 
      4. spółka nie mająca osobowości prawnej	
	5. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę)
     1. właściciel         2. współwłaściciel     3. posiadacz  samoistny       4. współposiadacz samoistny   5. użytkownik wieczysty
     6. współużytkownik wieczysty    7. posiadacz  zależny    8. współposiadacz  zależny 

	6. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz numer/y działek

	7. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów
	
	8. Nazwa pełna * / Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia**
	
	9. Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki**
	
	10. Identyfikator REGON* / Numer PESEL**
	
B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA**	
	11. Kraj
	12. Województwo	13. Powiat	
	14. Gmina
	15. Ulica	16. Numer domu / Numer lokalu	
	17. Miejscowość
	18. Kod pocztowy	19. Poczta	
C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI	
	20. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę)
                           1. deklaracja roczna                                                 2. korekta deklaracji rocznej	
D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (z wyjątkiem zwolnionych)	
	Wyszczególnienie	Podstawa opodatkowania	Stawka podatku wynikająca z Uchwały Rady 
Miejskiej w Węgorzynie (ogłoszona w Dz. Urzędowym Województwa Zachod. w roku poprzedzającym dany rok podatkowy) 
w zł,gr	Kwota podatku
w zł,gr
( należy zaokrąglić do pełnych dziesiątek groszy )	

			
	
D.1 POWIERZCHNIA GRUNTÓW	
	1. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej na terenie miasta Węgorzyno , bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków	21.

................... m2	22.

.................,.......	23.

.................,.......	
	2. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej na terenie sołectw gminy Węgorzyno, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków	24.

................... m2	25.

.................,.......	26.

.................,.......	
	3. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej 
    polegającej na wytworzeniu i dystrybucji wody oraz 
   odprowadzeniu i oczyszczeniu ścieków	27.

................... m2
	28.

.................,.......
	29.

................,.......
	
	4.pod jeziorami, zajętych na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrowni wodnych	30.
.................... ha	31.
.................,.......	32.
.................,.......	
	5. pozostałe grunty, w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego  
	33.

................... m2	34.

.................,.......	35.

.................,.......	
D.2 POWIERZCHNIA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI (*)	
	1. mieszkalnych – ogółem	36.
....................m2
	37.
.................,.......	38.
.................,.......	
	   w tym:
    - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)
    - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m 	39.
....................m2

................... m2
	40.
........................,.

........................,.	41.
........................,....

........................,....	
* Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną, po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe.	
	2. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od części budynków mieszkalnych zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej na terenie miasta Węgorzyno ogółem,

    w  tym:
         - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)
         - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m	42.

................... m2

........................... m2

........................... m2	43.

.................,.......

........................,........

........................,........	44.

.................,.......

........................,........

........................,........	
	3. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej  oraz od części budynków mieszkalnych zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej  na terenie sołectw gminy Węgorzyno ogółem,

    w  tym:
         - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)
         - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m	45.

................... m2

........................... m2

........................... m2	46.

.................,.......

........................,........

........................,........	47.

.................,.......

........................,........

........................,........	
	4. zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym ogółem,

    w tym:
         - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)
         - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m	48.

................... m2

........................... m2

........................... m2	49.

.................,.......

........................,........

........................,.........	50.

.................,.......

........................,........

........................,.........	
	5. zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie świadczenia usług medycznych ogółem,

    w tym:
         - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)
         - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m	51.
................... m2

........................... m2

........................... m2	52.
.................,.......

........................,........
........................,........	53.
.................,.......

........................,........

........................,........	
	
 6.związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej 
    polegającej na wytworzeniu i dystrybucji wody oraz 
   odprowadzeniu i oczyszczeniu ścieków ogółem
w tym:
- kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)

    - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m
	54.
................... m2

........................... m2

........................... m2
	55.
.................,.......

........................,........

........................,........
	56.
.................,.......

........................,........

........................,........

7. pozostałych, w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego  ogółem
w tym:
- kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)

    - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m
	57.

........................... m2

................... m2

........................... m2
	58.

.
........................,........
.................,.......

........................,.......
	59.

 ........................,........

.................,.......

........................,........	
D.3 BUDOWLE	
	1. budowle
     (wartość, o której mowa w przepisach o podatkach dochodowych)
	60.
.................,.......	61.
........................,......
	62.
.................,.......	
	2.od budowli związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej polegającej na wytworzeniu i dystrybucji wody oraz odprowadzeniu i oczyszczeniu ścieków
    (wartość, o której mowa w przepisach o podatkach dochodowych
	63.

.................,.......	64.

........................,......	65.

.................,.......	
E. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU	
	Kwota podatku
Suma kwot z kol. D ( należy zaokrąglić do pełnych dziesiątek groszy )	66.
.................,.......	
F. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH  ZWOLNIONYCH
               (podać powierzchnię, bądź  wartość budowli przedmiotów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie)

	
G. Podstawa do wystawienia tytułu wykonawczego –art.3a § 2 pkt 1 ustawy z dnia 17.06.1966r. 
o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 2002r. Nr 110,poz. 968 z póż.  zm.)	
H. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO
       Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.	
	67. Imię
	68. Nazwisko	
	69. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)
	70. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego

I. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO	
	71. Uwagi organu podatkowego

	
	72. Identyfikator przyjmującego formularz
	73. Data i podpis przyjmującego formularz