Title: Imię i Nazwisko
Author: XP
Last saved by: Administrator

Imię i  Nazwisko.............................. 	                          	Węgorzyno, dn. .................
.....................................................
Adres............................................
.....................................................
Tel. ..............................................

Burmistrz Węgorzyna
Urząd Miejski w Węgorzynie
ul. Rynek 1
73-155 Węgorzyno

WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na usunięcie drzewa lub krzewu wniesiony
przez właściciela nieruchomości

1. Gatunek drzew …………………………………………………………………………………
2. Obwód pnia (na wys. 1,30 m) ………………………………………………………………….
3. Przeznaczenie terenu, na którym rośnie drzewo/krzewy (nr działki)
  …………………………………………………………………………………………………...
  …………………………………………………………………………………………………...
  …………………………………………………………………………………………………....
4. Przyczyna i termin zamierzonego usunięcia drzew / krzewów
  …………………………………………………………………………………………………...
  …………………………………………………………………………………………………....
  ………………………………………………………………………………………………….....
5. Wielkość powierzchni, z której zostaną usunięte krzewy   ………………………………….
.................................................................................................................................................
6. Rysunek lub mapę określającą usytuowanie drzewa lub krzewu w stosunku do granic nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub budowanych na tej nieruchomości.  

..........................................                                                  ...............................................
        (podpis wnioskodawcy)			                                        (podpis współwłaściciela)^*

* W wypadku gdy nieruchomość jest współwłasnością wymagane są podpisy współwłaścicieli.