Author: XP

............................................................                                     Węgorzyno, dn.  .......................
/Nazwisko i imię – Nazwa podmiotu/
............................................................
                   /adres/
tel. ......................................................
					
Burmistrz  Węgorzyna
Urząd Miejski w Węgorzynie
      ul. Rynek 1
73-155 Węgorzyno

 WNIOSEK                                                                                                                                                       o wydanie zezwolenia na utrzymywanie psa rasy uznawanej 
za agresywną

Podstawa prawna : art.10 ust.1 Ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r.o ochronie zwierząt. (Dz. U. 111 z 97r.  poz. 724  z późniejszymi zmianami ), Rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 28 kwietnia 2003 r. w sprawie wykazu ras psów uznawanych za agresywne  /Dz.U. Nr 77 poz. 687 z 2003r/.

I. Dane dotyczące wnioskodawcy :

1. Wnioskodawca: ....................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

2. Adres wnioskodawcy: ...........................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

II. Informacje dotyczące psa:

1.Pochodzenie:..........................................................................................................................................

2. Rasa: ....................................................................................................................................................

3. Wiek: .....................................................................................................................................................

4.Płeć: .......................................................................................................................................................

5. Ewentualne oznakowanie psa: .............................................................................................................  

6. Miejsce i warunki w jakich wnioskodawca zamierza utrzymywać psa (adres pobytu psa): ..................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

Opłata skarbowa do wniosku – 5,00 zł.-                                                              ......................................
/podpis wnioskodawcy/