Załącznik 
do uchwały nr XXVI/306/2005
Rady Miejskiej w Węgorzynie
z dnia 1 kwietnia  2005 r.

Wniosek o przyznanie
stypendium szkolnego/zasiłku szkolnego*
na rok szkolny 2004/2005

Wnioskodawca `A ..............................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

Przedkładam wniosek o udzielenie stypendium szkolnego/zasiłku szkolnego*dla  ucznia 

I.	Dane dotyczące ucznia

1.	Imię i nazwisko  .............................................................................................................................
2.	Data i miejsce urodzenia  ...............................................................................................................
3.	Nr PESEL ......................................................................................................................................
4.	Imiona rodziców ............................................................................................................................
5.	Miejsce stałego zameldowania (kod, miejscowość) ......................................................................
ul. .............................................................  nr domu ......................................................................
6.	Miejsce zamieszkania (kod, miejscowość) ....................................................................................
ul. .............................................................  nr domu ......................................................................
7.	Szkoła / kolegium* .........................................................................................................................
8.	Adres szkoły / kolegium*................................................................................................................
..................................................................................  tel. ...............................................................

II.	Dane dotyczące rodzica/opiekuna prawnego* ucznia niepełnoletniego
1.	Imię i nazwisko  .............................................................................................................................
2.	Nr PESEL .......................................................................................................................................
3.	Miejsce stałego zameldowania (kod, miejscowość) .......................................................................
4.	ul. .............................................................  nr domu ......................................................................
5.	Miejsce zamieszkania – adres do korespondencji (kod, miejscowość) ......................................... ............................................ ul. ......................................................  nr domu ................................ 

I.	
III.	Uzasadnienie wniosku.
(wskazać w szczególności czy w rodzinie występuje: bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność, rodzina niepełna, problem alkoholowy, narkotykowy). 
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
IV.	Sytuacja rodzinna ucznia :

1.	Liczba osób w rodzinie `B .........................................  (w tym rodzeństwo w wieku poniżej 24 roku życia)   ..........................................
2.	Źródła oraz kwota miesięcznego dochodu (netto) `C rodziny, uzyskanego w okresie ostatniego miesiąca, poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku, tj. .......................... 2005 r.:
1)	wynagrodzenie ze stosunku pracy  				-    .......................... zł. 
2)	działalność gospodarcza wykonywana osobiście (w tym umowy o dzieło i zlecenia):
a)	...............................................................................	-    .......................... zł,
b)	...............................................................................	-    .......................... zł,
c)	...............................................................................	-    .......................... zł,
3)	dochody z gospodarstwa rolnego  				-      ........................ zł,
4)	emerytura – renta, renta strukturalna 			-      ......................... zł,
5)	renta socjalna  						-      ......................... zł,
6)	świadczenia rodzinne:
a)   zasiłek rodzinny oraz dodatki do zasiłku rodzinnego 	-      ....................... zł,
b)   zasiłek pielęgnacyjny 					-      ....................... zł,
c)   świadczenie pielęgnacyjne  				-      ........................ zł,
7)	zasiłek dla bezrobotnych  					-      ........................ zł,
8)	zasiłki z pomocy społecznej  					-      ........................ zł,
9)	alimenty  							-      ........................ zł,
10)	dodatek mieszkaniowy 					-      ........................ zł,
11)	inne dochody  						-      ........................ zł,
12)	pobierane inne stypendia o charakterze socjalnym 		-      ........................ zł.

Dochód miesięczny netto w rodzinie wyniósł  		-  ........................ zł.
Dochód miesięczny na 1 osobę w rodzinie wyniósł 	- ......................... zł.
(dochody z pkt. 2 podzielić przez liczbę osób w rodzinie)

Uwaga!
W przypadku ubiegania się o stypendium szkolne dla ucznia, którego rodzina korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej, zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów wymienionych w pkt. 2 przedkłada się zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej.

a.	Oświadczenie o otrzymywaniu innego stypendium socjalnego (właściwe wypełnić):
-	tak w wysokości .................................. zł. miesięcznie,
-	nie.

Wyżej wymienione dochody należy potwierdzić zaświadczeniem o ich wysokości, odcinkiem pobranej emerytury/renty, zaświadczeniem z UGiM o dochodach z gospodarstwa rolnego lub nakazem płatniczym, ewentualnie zaświadczeniem o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej - za okresu ostatniego miesiąca, poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku.

V.	Wnioskowana forma stypendium szkolnego/ zasiłku szkolnego*

1) całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów:
a)	udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą,
b)	związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania, w przypadku uczniów szkół ponadgimnazjalnych i publicznych kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych.
2) pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakupu podręczników.
3) świadczenia pieniężnego, na zasdach określonych w art. 90d ust. 5 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz.2572 z późn. zm.).

VI. Sposób płatności  - w przypadku formy pieniężnej (wypełnić właściwy):
a)	w kasie Urzędu Miejskiego...........................................................................................................
b)	przelewem na konto (proszę podać numer konta)
...............................................................................................................................................
VII.  Oświadczenia wnioskodawcy:
1.	Świadomy/a odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych, zgodnie z art. 233 kk, który brzmi: „Kto składa fałszywe zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3” (Dz. U. Z 1997 r., Nr 88 poz. 554) oświadczam, że:
a)	powyższe dane są prawdziwe,
b)	zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do stypendium szkolnego,
c)	niezwłocznie powiadomię Burmistrza Węgorzyna o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego.
2.	Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku przez Gminę Węgorzyno dla potrzeb stypendium szkolnego, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
.....................................................................
 (czytelny podpis osoby ubiegającej się o stypendium `D)

Węgorzyno, ........................... 2005 r.			 ..............................................
							                    (czytelny podpis wnioskodawcy)
Do wniosku załączam `E:
1)	...........................................................................................................................,
2)	...........................................................................................................................,
3)	...........................................................................................................................,
4)	...........................................................................................................................,
5)	...........................................................................................................................,
6)	...........................................................................................................................,
7)	...........................................................................................................................,
8)	.......................................................................................................................... .

POUCZENIE:
A.	Wniosek mogą złożyć:
a)	rodzice ucznia,
b)	prawni opiekunowie,
c)	pełnoletni uczeń,
d)	dyrektor szkoły/kolegium.
B.	Uwzględnić wszystkie osoby zamieszkujące we wspólnym gospodarstwie domowym,
C.	Dochód umożliwiający ubieganie się o stypendium szkolne jest to miesięczny dochód rodziny   w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku nie przekraczający w przeliczeniu na   osobę kwoty 316,00 zł. (netto).
D.	W przypadku osoby niepełnoletniej podpisuje jeden z rodziców lub prawny opiekun dziecka, a w  przypadku osoby pełnoletniej - osoba ubiegająca się o stypendium.
E.	Składając wniosek, należy przedstawić kserokopie: zaświadczeń o dochodach, dokumentów sądowych, dowodów wpłaty itp., wymienionych we wniosku (cz. IV. 2), a także oryginały, które po stwierdzeniu zgodności, zostaną zwrócone wnioskodawcy. 
*     właściwe podkreślić  

VIII. Opinia dyrektora szkoły/kolegium.
      (opinię zasięga organ przyznający stypendium)
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..........................................        ......................................       	........................................
       (miejscowość, data)	           (pieczątka szkoły)     (pieczątka i podpis dyrektora)
IX. Adnotacje Urzędu  :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Węgorzyno, dnia ............................				 	 ..........................................................................
(podpis)