Uchwała Nr XXXVII/425/2006 zmieniająca uchwałę w sprawie ustalenia Regulaminu udzielenia pomocy materialnej

Uchwała Nr XXXVII/425/2006

Rady Miejskiej w Węgorzynie

z dnia 30 czerwca 2006 roku

zmieniająca uchwałę w sprawie ustalenia Regulaminu udzielenia pomocy materialnej
o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Węgorzyno

Na podstawie art. 90f Ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty
(Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, Nr 273, poz. 2572, Nr 281, poz. 2780 z 2005 r. Nr 17, poz. 141, Nr 94, Nr 94, poz. 788, Nr 122, poz. 1020, Nr 131, poz. 1091, Nr 167, poz. 1400
i Nr 249, poz. 2104) uchwala się, co następuje:

§ 1. W uchwale Nr XXVI/306/2005 Rady Miejskiej w Węgorzynie z dnia 1 kwietnia 2005 r. w sprawie ustalenia Regulaminu udzielenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Węgorzyno (opublikowanej w Dzienniku Urzędowym Województwa Zachodniopomorskiego Nr 39, poz. 883) zmienionej uchwałą
Nr XXVIII/325/2005 Rady Miejskiej w Węgorzynie z dnia 28 czerwca 2005r.
(Dz. Urz. Województwa Zachodniopomorskiego Nr 66, poz. 1476) wprowadza się zmiany:

1) § 3 ust. 2 otrzymuje brzmienie:

„ 2 Ustala się wzorcowe formularze wniosków:

1. o przyznanie stypendium szkolnego stanowiący załącznik nr 1 do niniejszej uchwały,

2. o przyznanie zasiłku szkolnego stanowiący załącznik nr 2 do niniejszej uchwały.”

§ 2. Wykonanie uchwały powierza się Burmistrzowi Węgorzyna.

§ 3. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od daty ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Zachodniopomorskiego.

Przewodniczący Rady Miejskiej

Jan Piotrowski

Załącznik nr 1

do uchwały nr XXXVII/425/2006

Rady Miejskiej w Węgorzynie

z dnia 30 czerwca 2006 r.

..............................................................

( miejscowość, data )

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Wnioskodawca …………………………………………………………………………………

1. Dane osobowe ucznia:

1. imię i nazwisko ................................................................................................................

2. imiona rodziców .............................................................................................................

3. data i miejsce urodzenia ...................................................................................................

4. PESEL |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| e) NIP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5. telefon …………………………………………………………………………………..

6. adres zamieszkania ...........................................................................................................

7. nazwa i adres szkoły .......................................................................................................

........................................................................................................

2. Czy uczeń otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych?

tak % nie %

Jeśli tak proszę podać:

Kto je wypłaca .......................................................................................................................

Jaka jest jego wysokość .........................................................................................................

Na jaki okres jest przyznane ..................................................................................................

Czy jest wypłacane jednorazowo, czy cyklicznie (np. miesięcznie) .....................................

3. Pożądana forma świadczenia pomocy materialnej:

• całkowite (częściowe) pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udział w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą,

• pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakupu podręczników,

• całkowite (częściowe) pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania

- świadczenia pieniężnego na zasadach określonych w art. 90d ust. 5 ustawy z dnia 7 września

1991 r. o systemie oświaty ( Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późniejszymi zmianami ).

Sposób płatności - w przypadku formy pieniężnej

- W kasie Urzędu Miejskiego w Węgorzynie

- przelewem na konto ( proszę podać numer konta) ……………………………………...............

4. Czy w rodzinie występuje:

• bezrobocie tak % nie %

• niepełnosprawność tak % nie %

• ciężka lub długotrwała choroba tak % nie %

• wielodzietność tak % nie %

• brak umiejętności wypełniania funkcji

opiekuńczo-wychowawczych tak % nie %

• alkoholizm tak % nie %

• narkomania tak % nie %

• rodzina jest niepełna tak % nie %

• wystąpiło zdarzenie losowe tak % nie %

5. Uzasadnienie przyznania świadczenia pomocy materialnej ...................................................

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z uczniem ubiegających się o stypendium szkolne:

Lp.	Imię i nazwisko	Stopień pokrewieństwa
1		Uczeń ubiegający się o stypendium szkolne
2
3
4
5
6
7
8

Niżej wymienione dochody należy potwierdzić zaświadczeniami o ich wysokości, odcinkiem

pobranej emerytury/renty, zaświadczeniem z UM o dochodach z gospodarstwa rolnego lub nakazem płatniczym,

ewentualnie zaświadczeniem o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej - za okres

ostatniego miesiąca, poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku.

7. Informacja o dochodach uzyskiwanych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym (dochody netto za miesiąc poprzedzający miesiąc złożenia wniosku):

WPISANE W TABELI DOCHODY NALEŻY POTWIERDZIĆ ODPOWIEDNIMI ZAŚWIADCZENIAMI

Rodzaj dochodów	Imię i nazwisko osoby uzyskującej dany dochód	Kwota dochodu miesięcznego (netto)
1	2	3
WYNAGRODZENIE ZA PRACĘ
ZASIŁEK CHOROBOWY, ZASIŁEK MACIERZYŃSKI wypłacane przez ZUS
ZASIŁEK DLA OSÓB BEZROBOTNYCH
ZASIŁEK Z POMOCY SPOŁECZNEJ
DODATEK MIESZKANIOWY
RENTA (inwalidzka, rodzinna)
EMERYTURA
ŚWIADCZENIA RODZINNE (np. zasiłki rodzinne, pielęgnacyjne i dodatki) - wpisać łączną kwotę
ALIMENTY
STYPENDIA
DOCHODY Z TYTUŁU PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ (w tym umowy o dzieło i zlecenia ) należy dołączyć odpowiednie zaświadczenie z Urzędu Skarbowego
DOCHODY Z GOSPODARSTWA ROLNEGO należy dołączyć zaświadczenie o wielkości gospodarstwa (ilość ha przeliczeniowych)		Ilość ha przeliczeniowych .................. x 194 zł = ............................. zł
ŚWIADCZENIA Z POMOCY SPOŁECZNEJ
INNE wypełnić jakie

Dochód miesięczny netto w rodzinie wyniósł: …………………………………………………… zł.

Dochód miesięczny na 1 osobę w rodzinie wyniósł: ……………………………………………... zł.

( dochody podzielić przez liczbę osób w rodzinie )

8. Dane i oświadczenie wnioskodawcy:

...........................................................................

(imię i nazwisko)

...........................................................................

...........................................................................

(adres)

W oparciu o art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Urząd Miejski w Węgorzynie moich danych osobowych / i mojego dziecka w związku z ubieganiem się o udzielenie stypendium szkolnego.

Jednocześnie świadomy /a/ odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 533 z późn. zm.) za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy oświadczam, że podane wyżej informacje dotyczące składu mojej rodziny żyjącej we wspólnym gospodarstwie domowym oraz dane dotyczące dochodów uzyskiwanych przez jej członków są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym.

......................................................................................

( data i podpis wnioskodawcy )

9. Opinia dyrektora szkoły

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

..................................................

(pieczątka i podpis)

POUCZENIE:

A wniosek mogą złożyć:

a) rodzice ucznia, prawni opiekunowie, pełnoletni uczeń, dyrektor szkoły/ kolegium

B. Uwzględnić wszystkie osoby zamieszkujące we wspólnym gospodarstwie domowym,

C. Dochód umożliwiający ubieganie się o stypendium szkolnego jest to miesięczny dochód rodziny w miesiącu poprzedzającym miesiąc

złożenia wniosku nie przekraczający w przeliczeniu na osobę kwoty 316,00 zł. ( netto)

D. W przypadku osoby niepełnoletniej podpisuje jeden z rodziców lub prawny opiekun dziecka, a w przypadku osoby pełnoletniej - osoba

ubiegająca się o stypendium.

E. Składając wniosek, należy przedstawić kserokopie: zaświadczenia o dochodach, dokumentów sądowych dowodów wpłaty itp., wymienionych we wniosku ( cz. 7) a także oryginały, które po stwierdzeniu zgodności, zostaną zwrócone wnioskodawcy.

Załącznik nr 2

do uchwały nr XXXVII/425/2006

Rady Miejskiej w Węgorzynie

z dnia 30 czerwca 2006 r.

................................................................

( miejscowość, data )

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

Wnioskodawca …………………………………………………………………

1. Dane osobowe ucznia:

6. imię i nazwisko ................................................................................................................

7. imiona i nazwiska rodziców .…….................................................................................................................................

8. data i miejsce urodzenia ...................................................................................................

9. PESEL |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| e) NIP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

8. adres zamieszkania ...........................................................................................................

9. nazwa i adres szkoły .......................................................................................................

........................................................................................................

2. Pożądana forma świadczenia pomocy materialnej:

• świadczenie pieniężne na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym

• pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym

3. Zdarzenie losowe uzasadniające przyznanie zasiłku losowego:

• śmierć jednego lub obojga rodziców tak % nie %

• nieuleczalna choroba rodziców lub

pełnoletniego ucznia tak % nie %

• ciężki wypadek powodujący trwały

uszczerbek na zdrowiu tak % nie %

pożar lub zalanie mieszkania tak % nie %

• zniszczenie, zagubienie lub kradzież

podręczników pomocy szkolnych tak % nie %

• inne , jakie ?

...........................................................................................................................................

4. Uzasadnienie przyznania świadczenia pomocy materialnej .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5. Ilość osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym

(podać łącznie z uczniem ubiegającym się o zasiłek szkolny) ........................

6. Proszę podać przeciętne miesięczne dochody netto osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym.

.......................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

7. Czy rodzina otrzymuje świadczenia z Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej ?

tak % nie %

8. Czy rodzina otrzymuje dodatek mieszkaniowy?

tak % nie %

9. Dane i oświadczenie wnioskodawcy :

……………………………………………………………

( imię i nazwisko)

……………………………………………………………

……………………………………………………………

( adres)

W oparciu o art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Urząd Gminy Zielona Góra moich danych osobowych / i mojego dziecka w związku z ubieganiem się o udzielenie stypendium szkolnego.

Jednocześnie świadomy /a/ odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 533 z późn. zm.) za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy oświadczam, że podane wyżej informacje dotyczące składu mojej rodziny żyjącej we wspólnym gospodarstwie domowym oraz dane dotyczące dochodów uzyskiwanych przez jej członków są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym.

..................................................................

( data i podpis wnioskodawcy)

10. Opinia dyrektora szkoły

………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

......................................................................................

( pieczątka i podpis )

Należy podać również nazwiska rodziców, w przypadku gdy są one inne niż nazwisko dziecka.

W przypadku, gdy dziecko nie posiada numeru NIP pozostawić wolne pole.

Proszę zakreślić odpowiedni kwadrat.

Proszę podkreślić wybrane pozycje.

Dotyczy uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych).

Opisać okoliczności powodujące trudną sytuację materialną rodziny.

W pozycji nr 1 należy wpisać imię i nazwisko ucznia ubiegającego się o stypendium szkolne. W następnych pozycjach członków jego rodziny wskazując ich stopień pokrewieństwa do ucznia np. matka, ojciec, brat, siostra

Wnioskodawcą może być pełnoletni uczeń, rodzic lub prawny opiekun ucznia.

Skreślić w przypadku gdy wnioskodawcą jest uczeń pełnoletni.

Należy podać również nazwiska rodziców, w przypadku gdy są one inne niż nazwisko dziecka.

W przypadku, gdy dziecko nie posiada numeru NIP pozostawić wolne pole.

Proszę podkreślić wybrane pozycje.

Opisać okoliczności wystąpienia zdarzenia losowego, jego datę oraz uzasadnić trudną sytuacje materialną powstałą z powodu zdarzenia losowego.

⁵ Wnioskodawcą może być pełnoletni uczeń, rodzic lub prawny opiekun ucznia.